La conoscenza dei meccanismi biologici e patologi della sclerosi multipla (SM), malattia per la quale (è bene ricordarlo subito) non esiste ancora una cura, sta radicalmente cambiando.

I progressi ottenuti con le terapie a base di anticorpi monoclonali hanno infatti portato a un’ulteriore comprensione di come evolve la patologia, aprendo la strada a trattamenti sempre più efficaci.

È uno dei punti chiave emersi al VII Congresso Congiunto dei Comitati Europeo e Americano per la Terapia e la Ricerca sulla Sclerosi Multipla (ECTRIMS-ACTRIMS) tenutosi a fine ottobre a Parigi.

“Per molti anni si è sottostimato il ruolo dei linfociti B in questa patologia, che invece adesso è considerata essere cruciale per il suo trattamento” spiega a Panorama.it Luca Massacesi, professore ordinario di neurologia all’università di Firenze, direttore della neurologia 2 dell’azienda ospedaliera universitaria Careggi e responsabile centro riferimento regionale per il trattamento della SM di Careggi.

Ricordiamo, infatti, che nella SM alcune cellule del sistema immunitario, i linfociti T e B appunto, attaccano per errore (e non si sa ancora il perché) il rivestimento, cioè la guaina di mielina, attorno agli assoni (che servono ai neuroni per comunicare tra loro) infiammandola e distruggendola progressivamente.

“Gli assoni, cellule di pochi millesimi di millimetro di diametro ma con fibre molto lunghe, se denudati della guaina mielinica non vivono bene: Il danno nervoso causa un'ampia serie di sintomi, tra cui debolezza muscolare, astenia, difficoltà visive e auditive, e può portare alla disabilità”.

In Italia sono più di centoquindicimila le persone affette da SM, con un rischio di mortalità che si è attestato sullo 0,5% negli ultimi tre anni.

Al congresso c’è stato un faccia a faccia tra i due maggiori esponenti sulle ricerche dell’infiammazione cerebrale prodotta dai linfociti: David Hafler, dell’Università di Yale, che sostiene sia principalmente provocata dai linfociti T e Stephen Hauser (Università della California, San Francisco) convinto invece che anche le cellule B siano altrettanto importanti.

Chi ha vinto? “Non è emersa un’esclusività dei linfociti T o B nel processo di infiammazione, ma gli studi Opera I, II e Oratorio condotti su scala mondiale hanno mostrato la migliore efficacia delle terapie contro i linfociti B e una maggior sicurezza rispetto a quelle dirette verso le cellule T”.

Perché gli anticorpi monoclonali sono efficaci

Sono progettati per colpire in maniera selettiva le cellule B: si legano a una proteina specifica, il CD20+, che sta sulla superficie di questi linfociti, impedendogli così di attaccare la guaina mielinica che riveste gli assoni e di danneggiarli.

“Il loro impiego apre una prospettiva nuova non solo in termini di efficacia ma anche di sicurezza nei trattamenti: a livello clinico anche i farmaci contro i linfociti T funzionano, ma a breve e medio termine non sono ben tollerati”.

Disattivando infatti queste cellule del sistema immunitario, che ci protegge dalle infezioni batteriche, “c’è il rischio di gravi infezioni cerebrali o in altre parti dell’organismo”.

Invece gli anticorpi monoclonali contro le cellule B riescono a preservare importanti funzioni del sistema immunitario, “a cominciare dalla difesa dai batteri”.

Cambiare il decorso della malattia è possibile

I risultati di un’analisi presentata al congresso indicano che la terapia con l’anticorpo monoclonale ocrelizumab ha ridotto il rischio di progressione della malattia a 12 e 24 settimane rispettivamente del 25% e del 23% rispetto al trattamento con interferone 1-a, il farmaco più usato contro la SM, con un diverso meccanismo d’azione, ma che comporta non pochi effetti avversi nei pazienti.

Inoltre l’interferone si somministra per via sottocutanea tre volte alla settimana, mentre ocrelizumab (già approvato in Nord America, Sudamerica, Medio Oriente, Europa Orientale, Australia e Svizzera), viene infuso per endovena ogni sei mesi.

Poiché i monoclonali funzionano dunque sul meccanismo dell’infiammazione, è fondamentale agire con questi farmaci nelle fasi precoci della malattia, quando è predominante questo fenomeno.

La ridefinizione della malattia

Fino a poco tempo fa la malattia veniva classificata in diverse forme, a seconda della frequenza dei sintomi e della degenerazione dell’abilità motoria: recidivante-remittente (85% dei casi), in cui si manifestano nuovi episodi con segni o sintomi (ricadute), seguiti da periodi di recupero. Questa a sua volta evolve (nella maggioranza dei pazienti) nella forma secondariamente progressiva, dove c’è un avanzamento col tempo della sintomatologia.

La sclerosi multipla primariamente progressiva, che riguarda il rimanente 15% dei malati, è invece caratterizzata dal costante peggioramento dei sintomi, generalmente senza periodi distinti di remissione e successiva ricaduta. Per questa tipologia non ci sono trattamenti al momento efficaci.

“Dal 2014 si tende a considerare la patologia essenzialmente in due forme: quella relapsing, che comprende le recidivanti e le secondariamente progressive, e quella progressiva” ci spiega Massacesi.

Proprio con l’introduzione degli anticorpi monoclonali, che hanno mostrato di avere effetto anche nella forma primariamente progressiva, ora decade anche il modello binomiale della SM, che gli esperti stanno cominciando a considerare come una malattia unica a varie fasi.

La classificazione PIRA

“La progressione della disabilità può essere indipendente dalle ricadute” conferma a Panorama.it Gioacchino Tedeschi, professore di neurologia e direttore della clinica neurologica e del centro SM dell’università della Campania Luigi Vanvitelli.

Con la classificazione PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) che misura la degenerazione motoria negli intervalli di tempo in cui non ci sono sintomi, “si riesce a svincolare l’evolvere della malattia dalle ricadute”.

“Il vantaggio è che si tiene conto di quello che realmente succede nella SM, perché la disabilità può aumentare anche se non avvengono ricadute: le lesioni al cervello che le causano non sono l’unico fenomeno che fa peggiorare, ma bisogna prendere in considerazione anche le atrofie della materia cerebrale”.

Con gli anticorpi monoclonali, in particolare ocrelizumab, si è osservata una diminuzione della progressione indipendente dalle ricadute fino a un quarto rispetto al trattamento con interferone. “Funzionano infatti attraverso un meccanismo indiretto sulle altre componenti non infiammatorie della malattia”.

Le terapie con le cellule staminali

Studi condotti in vitro e sui topi hanno mostrato un effetto di ricostruzione della guaina mielinica, ma “le terapie sull’uomo non sono dietro l’angolo” afferma il professor Massacesi “anche se in alcuni centri di ricerca e ospedali italiani, come il San Raffaele, si sta percorrendo questa strada: si è visto che se somministrate subito dopo la lesione, entro massimo un mese, possono riparare la mielina danneggiata”.

Se e quando l’infusione di staminali funzionasse allo stesso modo anche sull’uomo potrebbe cambiare la storia della malattia, specialmente nelle forme progressive”.

Eppure si eseguono già trattamenti con le staminali per la SM. “C’è un po’ di confusione a riguardo: spesso si presentano pazienti con casi di severa invalidità chiedendo se si può fare qualcosa per loro; ma con le staminali non si va a ricostruire il tessuto nervoso o la guaina mielinica, si riprogramma invece il sistema immunitario per ripulirlo dalla infiammazione. Se si agisce prima che si sviluppi l’invalidità, ci sono remissioni lunghissime, anche di decenni”.

“A Firenze abbiamo già fatto 70 trattamenti di questo tipo con eccellenti risultati, e circa 130 in tutta Italia”.

Quindi in cosa consiste questa terapia? “È denominata trapianto autologo di cellule staminali autopoietiche: in pratica si iniettano particolari cellule nel midollo osseo per rigenerare il sistema immunitario, in modo che non vada più a colpire il rivestimento degli assoni; è una terapia immunosoppressiva, non ripara le lesioni cerebrali”.

Il ruolo della risonanza magnetica per monitorare i biomarcatori della SM

Dal congresso è emersa anche l’importanza dell’impiego della risonanza magnetica convenzionale per ottenere nuove informazioni su come si evolve la malattia ed aiutare a comprenderne le cause.

Grazie a un nuovo algoritmo, infatti, è possibile usare questo strumento per monitorare la progressione della SM tramite indicatori dell’attività cronica di malattia, in particolare le lesioni cerebrali a lenta evoluzione, che avvengono anche quando non è in corso un fenomeno infiammatorio.

“Si è visto che, indipendentemente delle lesioni acute, queste sono direttamente correlate alla perdita di tessuto cerebrale e quindi all’avanzamento della disabilità” spiega Nicola De Stefano, Professore di Neurologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Neuroscienze, Università degli Studi di Siena.

“La capacità di individuare sia l’attività acuta sia quella latente della malattia con la risonanza magnetica amplifica la modalità di monitoraggio della sua progressione, in particolar modo per la forma primariamente progressiva, dove le lesioni a lenta evoluzione, che causano i cosiddetti buchi neri nel cervello, possono essere usate come biomarcatori per approfondire le conoscenze sulla causa fondamentale di questa patologia invalidante”.

Monitorare anche le lesioni cerebrali può essere utile eventualmente anche per cambiare o rimodulare la somministrazione dei farmaci, cioè arrivare alla personalizzazione della terapia.

Un aiuto anche dallo smartphone

I test neurologici e di monitoraggio delle funzioni legate al movimento possono essere anche condotti senza recarsi nei centri ospedalieri, a casa propria, tramite lo smartphone, l’apparecchio che ormai è diventato quasi un’estensione del nostro corpo e che proprio per questo portiamo sempre con noi: da qui l’idea di utilizzarlo come dispositivo di rilevazione costante per le capacità motorie.

Ad Ectrims sono stati presentati i risultati ottenuti dal programma di studi clinici FLOODLIGHT, dove i pazienti hanno impiegato il proprio smarphone come strumento per acquisire e analizzare un flusso continuo di dati reali precisi sulla malattia con algoritmi specifici.

Per esempio, tramite i sensori e gli accelerometri (i dispositivi all’interno del telefono che ne rilevano il i movimenti e indispensabili per moltissime app) si può misurare la funzionalità della mano e del braccio.

Inoltre, la velocità di rotazione a 180 gradi su smartphone ha dimostrato una correlazione con il test di deambulazione che si esegue in clinica.

I risultati di FLOODLIGHT confermano perciò la validità di questi strumenti come possibile complemento dei test clinici per ottenere un quadro più completo e continuo sulla progressione della malattia nel paziente.

Un concorso letterario per raccontare le storie di chi sta accanto alle donne malate

#afiancodelcoraggio è il premio letterario promosso da Roche per raccogliere storie di uomini - padri, mariti, compagni, figli, fratelli, amici, colleghi – che ogni giorno sostengono e accompagnano le donne in lotta contro la malattia.

Testimoni e co-protagonisti di percorsi lunghi, difficili e coraggiosi, che vogliono condividere la propria esperienza intima e personale per sensibilizzare altre persone nella stessa condizione con un messaggio di speranza: insieme si superano le bariere imposte dalla malattia.

Il concorso è aperto a tutti gli uomini che abbiano vissuto o stiano vivendo accanto a una donna che affronta la sclerosi multipla.

E’ possibile caricare il proprio racconto direttamente sul sito www.afiancodelcoraggio.it fino al 31 gennaio 2018. Per il vincitore del concorso ci sarà un premio d’eccezione: il racconto prenderà vita trasformandosi in uno spot di sensibilizzazione sociale, realizzato con la Lotus Production, che sarà proiettato nelle sale cinematografiche italiane nel mese di ottobre 2018.

Per saperne di più:

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