Gli incidenti dei Boeing Max 737 colpa di errori tecnici gravi

Il Congresso degli Stati Uniti ha pubblicato il rapporto finale della sua inchiesta sugli incidenti ai Boeing 737 Max, con l'azienda e l'autorità aeronautica Faa che ne escono a dir poco umiliate.

Tra le frasi che hanno più impressionato stampa e politica c'è questa: "Gli incidenti del B-737Max sono stati (...) l'orribile culmine di una serie di presupposti tecnici errati da parte degli ingegneri di Boeing, una mancanza di trasparenza da parte della direzione di Boeing e una supervisione grossolanamente insufficiente da parte dell'autorità aeronautica"

Il presidente della commissione della Camera per i trasporti e le infrastrutture Peter DeFazio (D-OR) e il presidente della sottocommissione per l'aviazione Rick Larsen (D-WA) hanno pubblicato il lavoro finale della commissione d'indagine che delinea i gravi difetti e passi falsi nella progettazione, nello sviluppo e nella certificazione del velivolo, entrato in servizio nel 2017.

In un fascicolo di 238 pagine scritto dopo un anno e mezzo di indagini e analisi sono emersi i si fetti che hanno ucciso 346 persone e causato perdite miliardarie al costruttore e alle compagnie che lo avevano in flotta. Nulla che già non fosse trapelato nell'inverno scorso, partendo dalle pressioni del marketing per arrivare sul mercato prima di Airbus, che stava lanciando il 320Neo, alle scorciatoie certificative che non hanno contemplato correttamente le conseguenze dell'avaria a un solo sensore e un corollario incredibile di mancanze a cascata, dai test semplificati fino alla richiesta, sempre interna, di non chiedere alle compagnie aeree di mandare gli equipaggi al simulatore per imparare questo aeromobile, perché la transizione degli equipaggi, cioè la loro formazione, costa molto in termini di soldi e tempo. Su tutto la pressione per fare più soldi, aumentare i margini facendo lo slalom tra regolamenti tecnici molto dettagliati come sono quelli aeronautici, in questo caso le norme Far-25 in Usa e la Cs-25 in Europa.

Perché semmai l'avessimo dimenticato, questo aeroplano volava (e dopo le modifiche tornerà a volare), anche nei cieli europei, e dunque sarebbe interessante capire come abbia fatto anche l'autorità aeronautica europea Easa a "non vedere" che cosa stesse succedendo a Seattle, certificando il nuovo aeroplano insieme con la Faa. Quindi il fatto che i due incidenti siano capitati in Asia e Africa e non sopra le nostre città è soltanto un evento fortuito.

Ancora una volta ci sono volute tante morti per ricordarci uno dei comandamenti del mondo dell'aviazione: la sicurezza arriva dall'affidabilità, e l'affidabilità arriva dal tempo. Cercare di superare questo teorema significa esporsi al pericolo di non sapere che cosa accadrà, e di queste "regole" ce ne sono altre, anch'esse completamente disattese in tutta la vicenda del Boeing 737Max.

Durante il corso per piloti collaudatori e ingegneri di volo, il primo giorno di lezione sulla lavagna gli studenti trovano queste frasi: "Cosa accade se..." seguita da "Impara per provare e prova per imparare" e infine "Preparati per il peggio e spera per il meglio". Sembrano banalità, ma l'aviazione in soli 117 anni di storia (si parte con il volo dei Wright il 17 dicembre 1903), ci ha insegnato che ogni sua regola nasce dopo un funerale. E forse proprio grazie a questo approccio l'aviazione rimane oggi la modalità di trasporto più sicura: la manutenzione preventiva oggi applicata anche alle automobili ha origine aeronautica, così come quella predittiva, dove sono gli "oggetti" a comunicare il loro stato di funzionamento.

Secondo il rapporto presentato al Senato Usa il colosso aerospaziale americano avrebbe nascosto difetti di progettazione ai piloti e alle autorità di controllo, arrivando a fare pressioni persino sui funzionari dell'autorità aeronautica per essere diciamo "clemente" sorvolando alcune lacune dell'aeroplano. Il sensore in avaria, il software che non funziona, alcune reazioni sbagliate dei piloti sono infatti soltanto gli atti concreti che hanno portato alle tragedie di Lion Air e Ethiopian, ma a generare queste catastrofiche catene degli eventi sono stati un marketing troppo spinto e dominante sull'ingegneria, la perdita della visione complessiva di quanto si stesse facendo da parte di capi progetto "fluidi" e l'ignorare completamente, se non consapevolmente, i segnali che suggerivano la necessità di rallentare e rivedere tempi e costi. E alla fine, quando quattro piloti si sono ritrovati a non poter più controllare l'aeroplano perché il sistema Mcas del 737Max buttava verso il basso il muso dell'aereo credendo che l'aeromobile fosse lento, ormai era troppo tardi. E fa arrabbiare che si sia subito cercato di incolparli d'imperizia (accade sempre) e che non esista industria aeronautica nella quale tra tecnici e commerciali non ci sia stata frizione, con i primi a cercare di raggiungere un obiettivo, magari complesso, e i secondi a fare pressioni attribuendo loro l'incapacità di arrivare sul mercato nei tempi segnati sui fogli excel e ormai concordati con i massimi dirigenti. Un meccanismo perverso che pone premi a chi fa prima e non meglio, a chi trova il percorso più facile e non quello qualitativamente più sicuro. E non si pensi che da questa parte dell'Oceano sia differente, c'è poco da rallegrarsi con Airbus, che in passato non è stata meno toccata da eventi simili, con l'unico vantaggio della memoria corta della gente e un'era mediatica meno aggressiva.

In tutto questo c'è una speranza concreta: la lezione è stata imparata e conoscendo il pragmatismo americano possiamo stare certi che le altre divisioni Boeing (Difesa, Spazio), correranno in aiuto di quella degli aerei commerciali in termini di procedure da rivedere e soprattutto per la selezione e formazione dei nuovi manager, siano essi tecnici o commerciali.

Il Report integrale è scaricabile qui: https://transportation.house.gov/imo/media/doc/2020.09.15%20FINAL%20737%20MAX%20Report%20for%20Public%20Release.pdf?fbclid=IwAR0peDoEkfRV1nMvC7Uj0mZC_hWmCyAKin9pLXDdsiBHRX5Xgc5z6ANx4WU