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Salute

Sanità italiana: quanti sprechi

Ogni anno 11 miliardi di euro vengono sprecati in esami inutili. Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, spiega a cosa si può rinunciare

Undici miliardi di euro: è quanto viene eroso nella sanità italiana, ogni anno, da un eccesso di esami inutili (e da un sotto utilizzo di quelli appropriati). Ogni 10 euro spesi in sanità, due vengono buttati via, in altri termini, per colpa di un uso eccessivo di interventi sanitari la cui utilità non è dimostrata. Lo dice l’ultimo rapporto della Fondazione Gimbe, che punta il dito sugli sprechi e su quanto si potrebbe invece fare per far funzionare meglio cure e prestazioni mediche (e la salute di tutti noi). Panorama ha intervistato Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, organizzazione indipendente che con la campagna #salviamoSSN da anni è impegnata nella tutela della sanità pubblica.

Gli sprechi e la spesa eccessiva in sanità sono problemi che ci trasciniamo da anni: quanto pesa, in questo fenomeno, l’eccesso di indagini diagnostiche e visite specialistiche?
La Fondazione Gimbe nel suo Rapporto sulla Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale 2016-2025, ha stimato in  25 miliardi di euro gli sprechi nella spesa pubblica, di cui 6-8 relativi al sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie: testi diagnostici di laboratorio e strumentali, visite specialistiche, farmaci e interventi chirurgici e così via. Non solo, anche il recentissimo Rapporto Ocse sugli sprechi in sanità conferma questo dato: nei paesi industrializzati circa il 20 per cento della spesa sanitaria viene sprecato, e una quota consistente degli sprechi è proprio relativa all’eccesso di prestazioni diagnostico-terapeutiche.


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Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe – Credits: Ufficio Stampa

Perché questa ridondanza di esami? Solo colpa della medicina difensiva?  O anche il paziente ci mette del suo nel richiedere test, esami, analisi, indagini?
Diciamo che per l’abuso di prestazioni inappropriate, in particolare quelle diagnostiche, la medicina difensiva ha vari “complici”: le valutazioni poco accurate dei medici su rischi e benefici, con la tendenza a sottostimare i primi e sovrastimare i secondi; le perverse logiche di finanziamento e incentivazione di aziende e professionisti basate sulla produzione di prestazioni; la medicalizzazione della società che genera continui atti di fede per la tecnologia; le aspettative di cittadini e pazienti per una medicina mitica e una sanità infallibile; il continuo turnover delle tecnologie che spesso immette sul mercato false innovazioni, decisioni e prescrizioni non sempre immuni da conflitti di interesse. Infine, sentenze giudiziarie discutibili e avvocati senza scrupoli contribuiscono a incrementare il contenzioso medico-legale.

Quindi i medici prescrivono una raffica esami per autotutelarsi...Eppure, anche il Ministero della Salute insiste sulla prevenzione e gli screening. Come fa un cittadino a capire cosa è utile e cosa è superfluo?
Rispetto alla prevenzione, i messaggi, anche quelli istituzionali, sono spesso fuorvianti: si punta poco sulla prevenzione primaria relativa agli stili di vita (fumo, alcool, alimentazione, attività fisica), mentre per quanto riguarda gli screening periodici, che appartengono alla prevenzione secondaria, le istituzioni dovrebbero sottolineare che non ha alcun senso fare periodicamente “tutti gli esami in tutti i pazienti” sperando di identificare precocemente “tutte le malattie”. Invece assistiamo a un proliferare di giornate dedicate alle varie patologie, quasi sempre legittimate da patrocini istituzionali, che contribuiscono alla medicalizzazione della società.

Un po’ tutti siamo orientati a pensare che meglio fare un esame in più che uno in meno. Che cosa c’è di sbagliato in questo?
Il principio generale: effettuare più esami, infatti, non solo non migliora la salute ma può peggiorarla. Oggi, l’estrema sensibilità delle tecnologie diagnostiche di imaging (Tac, risonanza magnetica, Pet), permette di identificare anomalie anatomiche che non avrebbero mai causato problemi di salute; invece, il paziente entra inevitabilmente ma inutilmente in un circolo vizioso di approfondimenti diagnostici e terapie invasive, costose per il sistema sanitario. Questo fenomeno, la sovra-diagnosi con conseguente sovra-trattamento, oltre a generare un ingente spreco di risorse, peggiora gli esiti di salute. Il fenomeno della sovra-diagnosi è ampiamente documentato in numerose malattie oncologiche (tiroide, prostata, mammella) e non (asma, diabete gestazionale, insufficienza renale cronica, embolia polmonare, demenza, ipercolesterolemia, osteoporosi, ecc).

E la tendenza a fare, tutti gli anni, un check-up generale? È utile oppure non ha molto senso?
Effettuare un periodico check-up, con tanti esami di laboratorio, non solo non ha alcun beneficio, ma aumenta il rischio di falsi positivi: il paziente non ha nessuna patologia, ma l’esame risulta anormale. E all’aumentare dei test la probabilità che almeno uno sia falsamente positivo cresce in maniera esponenziale.

Ci fa qualche esempio concreto di prestazioni inappropriate?
Il report dell’Ocse e la nuova serie “Right care” della prestigiosa rivista The Lancet, dedicata proprio al sovra- e sotto-utilizzo di prestazioni sanitarie, ne riportano un lungo elenco: Tac e risonanza magnetica nucleare per mal di schiena e cefalea; antibiotici per infezioni virali delle vie respiratorie; densitometria ossea, test pre-operatori (Ecg, Rx torace, ecostress) in pazienti a basso rischio; farmaci antipsicotici negli anziani, nutrizione artificiale in pazienti con demenza in fase avanzata e in pazienti oncologici terminali; catetere vescicale a permanenza, imaging cardiaco in pazienti a basso rischio, screening oncologici di efficacia non documentata (Psa, Ca-125), tagli cesarei senza indicazioni cliniche, screening con doppler dei tronchi sovra-aortici, test allergologici.

Difficile però far passare il concetto che alcuni esami (soprattutto nel campo della prevenzione oncologica) siano inutili... Vogliamo chiarire meglio che cosa si intende per prevenzione mirata?
Tutti siamo portati a credere che l’identificazione precoce di un tumore e la tempestività di trattamento ne riducono la morbilità e la mortalità. Di conseguenza, tutti i test di screening vengono accolti con grande entusiasmo da professionisti sanitari e cittadini, anche quando la ricerca non ha ancora dimostrato il loro profilo rischi-benefici. Ma le evidenze scientifiche ci dicono che l’efficacia degli screening oncologici è molto variabile. Alcuni riducono la mortalità tumore-specifica: lo screening per il cancro al collo dell’utero (Pap test, test per l’Human Papilloma virus), per il carcinoma del colon-retto (sangue occulto nelle feci, colonscopia), per quello della mammella (mammografia) e per il carcinoma polmonare (Tac spirale a basso dosaggio).

Quali sono quelli meno utili?
Altri screening oncologici hanno un valore molto discutibile, o addirittura nullo: il CA125 e l’ecografia transvaginale per il carcinoma ovarico, il Psa per quello della prostata e la radiografia del torace per il carcinoma polmonare. Peraltro, la presunta efficacia di alcuni screening viene spesso rafforzata da fuorvianti strategie di comunicazione: infatti, qualunque test che anticipa il momento della diagnosi, pur non modificando la data o la causa della morte, aumenta fittiziamente la sopravvivenza... senza ridurre la mortalità! In tal senso è indispensabile un’adeguata comunicazione, sia istituzionale, sia nella relazione medico-paziente, per arginare la percezione che in oncologia la diagnosi precoce costituisce sempre e comunque la migliore opzione.

Che cosa cambiano i nuovi Lea appena approvati?
I nuovi Livelli essenziali di assistenza hanno posto le basi  per migliorare l’appropriatezza sulle prestazioni di specialistica ambulatoriale: oltre al fatto che il medico prescrittore dovrà riportare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico, per 98 prestazioni diagnostiche sono stati individuati criteri di appropriatezza prescrittiva e condizioni di erogabilità, al di fuori dei quali i costi non saranno più a carico del servizio sanitario. Questi criteri provengono dal tanto discusso “decreto appropriatezza” che, inizialmente, ribaltava la spesa inappropriata sui medici di famiglia.

Quali altri elementi pesano sugli sprechi in sanità? Lo scarso amore degli italiani per i farmaci equivalenti conta anch’esso?
I farmaci equivalenti (più noti come generici) vengono spesso percepiti da medici, farmacisti e pazienti come un prodotto disponibile sul mercato solo per esigenze di risparmio economico, ma inferiore ai farmaci di marca per qualità, efficacia e sicurezza. Purtroppo le limitate campagne istituzionali destinate a promuovere l’uso consapevole degli equivalenti hanno spesso sortito un paradossale effetto boomerang, generando più perplessità che cultura su questi prodotti. Di conseguenza, anche se negli ultimi 15 anni la quota di mercato degli equivalenti si è progressivamente espansa, in Italia rimangono ampiamente sotto-utilizzati rispetto agli altri paesi: nel 2013 hanno rappresentato solo il 19 per cento del mercato farmaceutico totale in consumi (la media Ocse è del 48 per cento) e l’11 per cento della spesa (la media Ocse è del 24). In questo caso, però, non si tratta di sprechi di denaro pubblico, ma di aumento della spesa a carico del cittadino: infatti, per i farmaci a brevetto scaduto per i quali esistono in commercio gli equivalenti, viene fissato il prezzo massimo rimborsato dal servizio sanitario e l’eventuale differenza con il farmaco di marca è a carico del paziente. E non si tratta affatto di spiccioli: oltre 1 miliardo di euro nel 2015; e nei primi 5 mesi del 2016, 437 milioni.

È in dirittura d’arrivo la legge sulla responsabilità professionale: potrà arginare gli eccessi di prescrizioni provocati dalla medicina difensiva?
Indubbiamente sarà un riferimento legislativo che cambierà molte cose in sanità, ma sarei  cauto sulla certezza di  ridurre le prestazioni diagnostico-terapeutiche inutili. Infatti il loro sovra-utilizzo deriva da vari fattori, come si è detto, la medicina difensiva ne rappresenta solo uno.

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