Dopo cinque codici rossi e trentasei arancioni- cioè pazienti in pericolo di vita più o meno imminente- e una scia continua di azzurri, verdi e bianchi, medici e infermieri arrivano alla fine del turno letteralmente stremati. C’è chi in dodici ore non è mai riuscito a bere un sorso d’acqua, ad andare in bagno o a fare una telefonata di 30 secondi a casa, anche solo per sapere se va tutto bene: è un giovedì di inizio gennaio, siamo in pieno picco di influenza H3N2 e stiamo seguendo i medici durante un turno nel Pronto Soccorso dell’IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, che si trova a poco più di 10 minuti a piedi dal Duomo. Oggi va in scena quella che potremmo definire un’“ordinaria” giornata di sovraffollamento, con le barelle che si susseguono, le sale d’attesa che si riempiono e l’epidemia influenzale particolarmente intensa che spinge sempre più persone a cercare aiuto. Il reparto di emergenza-urgenza, diretto dal professor Giorgio Costantino, accoglie ogni anno qualcosa come 60.000 pazienti, per un terzo portati qui da 19.000 ambulanze e per il resto “autopresentati”, persone cioè che arrivano senza passare dal 118, in macchina o piedi. Lo staff conta circa 35 medici: numeri che raccontano solo in parte cosa significhi reggere, giorno dopo giorno, la linea più esposta della sanità.
«Siamo l’ospedale milanese che riceve più ambulanze» ci spiega il primario mentre cerca di dividersi tra le continue chiamate di AREU (Agenzia Regionale Emergenza Urgenza, l’ente che in Lombardia coordina il sistema 118/112, le ambulanze e l’invio dei pazienti agli ospedali più appropriati) e le esigenze del reparto. «Essendo poi anche un ospedale centralissimo, accogliamo molti turisti in difficoltà, anziani che vivono nei dintorni e magari sono completamente soli, e anche emergenze sociali come clochard e “vittime” della movida eccessiva delle zone limitrofe. Non possiamo dire di avere periodi “tranquilli” durante l’anno, ma certo le settimane del picco influenzale sono particolarmente sfidanti».
Il professore è diplomatico: quando dice sfidanti, intende dire che tutti gli spazi del suo reparto, in questo gelido giovedì di gennaio nel quale siamo stati autorizzati ad affiancare la sua equipe durante un intero turno, sono occupati da pazienti in barella, o in sedia a rotelle, o anche deambulanti ma comunque bisognosi di assistenza, esami, consulenze specialistiche, ricoveri nei reparti di degenza. La sala rossa, una sorta di shock-room dedicata ai codici più gravi, a un certo momento ospita tre pazienti, tutti in imminente pericolo di vita. «Abbiamo un’organizzazione rodata, dove tutto deve funzionare al millimetro» ci spiega il dottor Alessandro Jachetti, dirigente del Pronto Soccorso che durante questo turno svolge il ruolo di “emergency manager”, figura in un certo senso jolly che accorre a dare una mano dove serve, smista le chiamate, interagisce con i reparti per i posti letto e affianca tutti i colleghi nelle varie situazioni di necessità. «Ciò non toglie che a volte si possa andare comunque leggermente in affanno, perché magari arrivano tre o quattro ambulanze tutte assieme e nel frattempo la sala d’attesa si riempie di pazienti auto-presentati che possono comunque essere molto gravi o a rischio di veloce peggioramento. Noi abbiamo tempi molto rapidi di sbarellamento (il tempo che occorre per prendersi carico del paziente che arriva in ambulanza e “liberare” la barella, che quindi consente ai mezzi di soccorso di tornare operativi, ndr) ma nei giorni di maggior emergenza influenzale si può arrivare anche a due ore. Questo vuol dire che l’ambulanza non può tornare sul territorio, e a cascata si allungano anche i tempi di intervento in strada».
Problemi risaputi, quasi impossibili da risolvere in questi difficili tempi della sanità, che si dibattono tra carenza di medici disposti a lavorare nei reparti di emergenza-urgenza, medici di base spesso introvabili o irraggiungibili, che ricevono su appuntamenti a 6, 7, 10 giorni (“Ma se io sto male oggi?”), guardie mediche sguarnite di qualsiasi apparecchiatura diagnostica, e case di comunità che potrebbero diventare uno dei più grandi flop della storia del SSN italiano. Quando arriva l’epidemia influenzale, tutto si complica: secondo l’ultimo rapporto di sorveglianza dell’Istituto superiore di sanità, si sono verificati in Italia circa 800.000 casi alla settimana, tra la fine di dicembre e gennaio, con inevitabile ricaduta sulle attività dei reparti di emergenza: proprio in questi giorni, la cronaca si è arricchita di ulteriori storie dalla trincea dei Pronto Soccorso, con la foto diventata virale del paziente malato di tumore sdraiato in terra nella sala d’attesa del Pronto Soccorso di Senigallia, perché dopo 6 ore non era riuscito ad ottenere una barella nonostante i forti dolori e un catetere appena posizionato.
Da Nord a Sud: le difficoltà sono simili.
La situazione milanese è quasi perfettamente replicabile all’estremità opposta della penisola: qualche giorno dopo il “turno” pomeridiano lombardo siamo infatti andati a seguirne uno mattutino, in Sicilia, al Policlinico “G. Rodolico” di Catania, guidato dal dottor Giuseppe Carpinteri. Numeri uguali all’omologo milanese, anche qui circa 60.000 accessi all’anno, con uno staff di 35 medici. Nel nostro giorno, in sala rossa è di turno la dottoressa Francesca Cucuzza, che a 31 anni e con una specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza conseguita nei durissimi anni del Covid, è già praticamente una veterana e oggi porta avanti -come unico medico- il lavoro nella shock room. «Non cambierei il lavoro in Pronto Soccorso con nessun altro» ci spiega mentre si prende cura di una paziente arrivata in ambulanza, con influenza e problemi respiratori ma soprattutto con i chiari sintomi di un grave ictus, ancora per fortuna “in finestra temporale” per cercare di risolverlo senza danni gravissimi. «Ma non nego che ci siano giornate nelle quali si arriva a fine turno davvero stremati. Servirebbero più medici, più risorse e maggiore consapevolezza e comprensione anche da parte degli utenti, che invece sempre più spesso sono aggressivi nei nostri confronti». Già, le aggressioni. Problema annoso ma che diventa ogni giorno più grave, e che rischia di far allontanare sempre più giovani da questo lavoro e da questi reparti. Nel frattempo, ha appena smontato il turno notturno: negli ambulatori dei cosiddetti “codici minori” era in turno una “urgentista” ancora più giovane, ancora specializzanda. «E’ stato il mio primo turno di notte» ci racconta la dottoressa Adriana Scalia, al quinto anno di specializzazioine in Medicina d’Emergenza Urgenza. «Dietro due casi apparentemente non gravi -un dolore addominale non troppo intenso e una caduta dal motorino- si nascondevano invece due codici rossi, finiti immediatamente in sala operatoria. Li ho riconosciuti in tempo, e con l’aiuto di tutta la squadra abbiamo superato le criticità. I pazienti stanno già meglio».
L’ingranaggio dell’emergenza e il collo di bottiglia del boarding
Uno dei problemi più gravi che emergono, quando si vanno a verificare e a raccontare le condizioni dei nostri reparti di emergenza, è quello del boarding, cioè dei pazienti che devono necessariamente essere ricoverati, ma che non trovano posto nei reparti ordinari di degenza perché i letti sono tutti occupati: sono i malati che per il Pronto Soccorso diventano estremamente impegnativi, perché rimangono per molto tempo nelle OBI, cioè le stanze di Osservazione Breve Intensiva che affiancano le shock room e gli ambulatori dei codici minori. Sono malati che assorbono molto tempo ed energie ai medici di Pronto soccorso che invece dovrebbero dedicarsi alle urgenze vere e proprie. A volte questi pazienti, che spesso sono molto anziani, pluripatologici e quindi molto impegnativi da gestire, restano nelle OBI per molti giorni.
«Il boarding è il vero problema dei nostri reparti» spiega Carpinteri mentre lo affianchiamo nel “giro” dei malati, che effettua ogni mattina non più tardi delle 6 per poter fare un briefing sia con i medici del turno di notte che con quelli del giorno. «Al momento, noi abbiamo due pazienti che sono in OBI da più di 5 giorni. Uno è in isolamento perché affetto da Covid e influenza, ed è un malato di sclerosi multipla, quindi estremamente fragile. Abbiamo dovuto chiudere un ambulatorio per ricoverarlo qui, dato che in reparto non c’è posto. Purtroppo i reparti di degenza sono in affanno anche loro, quasi tutto l’anno: il territorio non riesce a far fronte alle esigenze dei malati, l’ospedale rimane l’unico presidio che accoglie sempre, h/24. I malati sono sempre più anziani e impegnativi e spesso rimangono nei reparti di degenza per settimane. Questo provoca un imbuto, un collo di bottiglia: i pazienti che continuano ad arrivare in emergenza, un giorno dopo l’altro, non possono essere ricoverati, ma nemmeno mandati a casa, e a quel punto il Pronto Soccorso deve farsi carico di tutto».
Un cane che si morde la coda. Il boarding non è un fenomeno da poco, perché aumenta il rischio clinico di percentuali davvero importanti, e per la Sicilia non è certo legato solo all’influenza: nei Pronto Soccorso dell’isola infatti, in un anno, migliaia di pazienti restano sulle barelle per più di 5 giorni, e molti addirittura per più di 8 giorni; con pochi bagni in comune, pasti freddi (quando ci sono), niente comodini, nessun comfort, totale promiscuità e rischio altissimo di contrarre virus e infezioni nosocomiali. Il sovraffollamento delle Aree di Emergenza è infatti associato alla compromissione della qualità delle cure prestate e a molteplici esiti negativi: aumento di mortalità per i pazienti ricoverati in ospedale, aumento di mortalità per i pazienti dimessi dal PS, latenza nella presa in carico, ritardo nell’effettuazione di accertamenti diagnostici e nell’inizio delle terapie necessarie (analgesici, antibiotici, procedure e trattamenti chirurgici), aumento di errori ed eventi avversi. Anche a Milano, però, il boarding è un problema molto sentito. Nel “nostro” giorno di turno al Policlinico le stanze dell’OBI sono piene, diversi malati presentano complicazioni da influenza e sono collegati all’ossigeno: nei periodi di grande sovraffollamento come questo, le Regioni bloccano i ricoveri programmati e non urgenti, in modo che i posti che si liberano nei reparti possano essere immediatamente messi a disposizione del Pronto Soccorso. «I piani aziendali di gestione del sovraffollamento sono strumenti preziosi» ci dice il professor Costantino. «Ci consentono di ottimizzare i ricoveri cercando di trovare a tutti i pazienti che ne hanno bisogno un posto letto, nel minor tempo possibile. Ovviamente il blocco dei ricoveri programmati, purtroppo, si riflette poi sulle liste d’attesa, sui tempi per gli interventi e sul funzionamento ottimale degli ospedali, ma senza queste procedure d’emergenza il Pronto Soccorso non potrebbe riuscire a far fronte a periodi come quelli del picco influenzale».
Ospedali HUB a Milano e malati di influenza in ECMO in Sicilia
Nel frattempo, a Milano in area rossa è arrivata in ambulanza una donna incinta, vittima di un incidente stradale avvenuto nella zona di Pavia: per casi difficili e potenzialmente a grave rischio di complicanze il Policlinico rappresenta l’HUB di prima scelta. «Siamo l’ospedale della “Mangiagalli”, eccellenza nelle cure alle pazienti gravide e ai neonati» ci dice ancora Jachetti. «AREU tende a mandare da noi questi casi perché possano essere subito inquadrati correttamente. Prima ancora che la paziente arrivi in ospedale, allertiamo i ginecologi (che in effetti arrivano, in 4 tra medici e specializzandi, mentre la vittima dell’incidente è ancora in ambulanza, ndr) che effettueranno ecografie e controlli per assicurarsi che mamma e bambino non abbiano subito danni».
A Catania, invece, in questo mese di gennaio si è lottato in modo particolarmente sfidante contro l’influenza, che in tutta l’isola ha colpito durissimo: complici percentuali di vaccinazione risibili e medici di base che – tra ponti prolungati e giornate pre-festive in cui sono autorizzati dalla legge a tenere gli ambulatori chiusi- in moltissimi casi sono stati quasi impossibili da contattare da prima di Natale fino al 7 gennaio, i reparti di emergenza si sono trovati a dover affrontare da soli un’onda anomala di accessi che li ha portati ad avere indici medi di sovraffollamento superiori al 200%, con punte del 400%. Proprio nel reparto di Anestesta e Rianimazione del Policlinico etneo è morto pochi giorni addietro un paziente di 50 anni che a causa di una grave insufficienza respiratoria dovuta all’influenza A H3N2 era stato posto in ECMO (cioè l’Ossigenazione extracorporea a membrana, tecnica di supporto vitale che ossigena il sangue e rimuove l’anidride carbonica sostituendo temporaneamente la funzione di cuore e/o polmoni). E proprio durante il nostro turno in Pronto Soccorso, arriva anche al Policlinico un paziente molto giovane, poco più di 30 anni, con influenza e insufficienza respiratoria: va subito incontro a un’embolia polmonare massiva, subito riconosciuta. Pochi minuti concitati e il paziente viene subito avviato in emergenza in radiologia interventistica, dove si provvederà alla rivascolarizzazione. «L’influenza non è mai banale» conclude il primario Carpinteri. «Può dare complicazioni a tutte le età, se trascurata può peggiorare molto rapidamente e diventare polmonite, con tutte le problematiche del caso. Occorre stare molto attenti».
Pazienti “problematici”: ma qui non siamo in “The Pitt”
L’attenzione, sempre: soprattutto quando in Pronto Soccorso arrivano pazienti in grave stato di agitazione, dovuta magari a psicofarmaci, ubriachezza, patologie psichiatriche severe: scene che siamo abituati a vedere (solo) nelle serie tv, come la premiatissima “The Pitt”, che ha da pochi giorni vinto il Golden Globe come “Miglior serie drammatica” e che anche in Italia ha fatto registrare record di ascolti. Ma qui, però, è tutto vero: arriva un paziente in grave stato di alterazione da alcool portato dal 118, ma contemporaneamente c’è un poli-traumatizzato vittima di un incidente che è vigile ma urla dal dolore e si è appena presentato un caso di insufficienza respiratoria. Per un attimo si ferma tutto: ma è solo una frazione di secondo, poi tutti iniziano a correre, il personale viene richiamato anche dalle altre zone del Pronto Soccorso, ai nostri occhi da osservatori sembra la tempesta perfetta, un totale scombussolamento, invece tutti sanno -esattamente- cosa fare. In pochi -eterni- minuti tutti i pazienti vengono avviati al percorso corretto, chi va in radiologia d’urgenza, chi viene sedato, chi intubato. «L’adrenalina che si trova in Pronto Soccorso è ciò che rende questo mestiere unico» ci dicono i medici in Sala Rossa. «E’ una fatica immensa, a volte viene voglia di mollare. Ma poi torniamo qui».
Qualche giorno addietro, sempre a Catania si è verificato un caso limite «Il 118 ci ha portato l’ospite di una struttura di accoglienza dal quale era stato buttato fuori perché protagonista di una rissa molto pesante» racconta il primario Carpinteri. «Era in grave stato di agitazione, aveva varie ferite e aveva procurato una grave frattura a un altro ospite della struttura, che quindi non l’avrebbe ripreso indietro. E’ rimasto qui in Pronto Soccorso per più di due giorni, tra molte difficoltà, finché non è stata trovata un’altra sistemazione. Svolgiamo spesso questo ruolo, ma non è il nostro: perché qui si cura in urgenza, non possiamo fare anche gli assistenti sociali. E invece ci troviamo a farlo, anche con gli anziani che ci vengono mandati dalle RSA magari per un’influenza complicata, e che le famiglie non possono o non vogliono ri-accogliere in casa. Purtroppo, spesso questi anziani muoiono in Pronto Soccorso, magari dopo giorni di degenza in condizioni non ottimali». Quasi a fine turno, sembra che la situazione si vada normalizzando: ma è solo un’illusione. Arriva un paziente che ha ingoiato un ponte dentario: è già molto grave, perché la dentiera ha perforato l’esofago e bucato un polmone. «Si deve praticare un foro in urgenza nello spazio intercostale e inserire un drenaggio pleurico, perché si è venuto a creare uno pneumotorace iperteso e il paziente, che ha solo 44 anni, rischia l’arresto cardiaco» ci spiega il dottor Davide Campagna, dirigente medico del Pronto Soccorso catanese. «Poi dovrà andare in sala operatoria per cercare di riparare l’esofago. E’ un paziente critico».
Migliorare le condizioni di chi lavora in Pronto Soccorso? Una necessità
Questa la situazione sul campo. Le criticità del sistema globale dell’emergenza-urgenza, rappresentate plasticamente e tradotte in barelle ovunque, pazienti ammassati, medici stremati, continuo viavai di ambulanze. Sarebbe ovviamente meglio per tutti se i medici tornassero ai loro turni, un giorno dopo l’altro, più sereni, più appagati e anche meglio retribuiti. «Mentre i medici dei reparti ospedalieri si dividono tra tempo in reparto, prestazioni intramoenia e studi privati, chi fa Pronto Soccorso -ed è uno specialista che nulla ha meno degli altri- fa solo il reparto d’emergenza» ci dice il dottor Guido Quici, presidente di Cimo (Coordinamento italiano medici ospedalieri). «Lavorando anche su turni notturni e festivi, e con tutti i rischi di aggressioni e denunce e medicina difensiva che ormai ben conosciamo. Servirebbe un adeguamento del contratto e molta più attenzione per chi fa medicina di prima linea, 24 ore su 24. Altrimenti non possiamo poi lamentarci del fatto che gli studenti non scelgano più le specialità di emergenza-urgenza».
E mentre i “nostri” turni in Pronto Soccorso, da Nord a Sud, si avviano alla conclusione, suona ancora una volta il telefono di servizio, è un infarto. Entra un’altra barella, si accende un altro monitor. Fuori è ormai sera, le luci della città riprendono il loro ritmo normale, ma qui dentro no: qui l’emergenza non va mai in pausa. A reggere l’intero sistema, come sempre anche tutta la notte, ci saranno uomini e donne che lavorano oltre il limite, in silenzio, nella linea più esposta del Servizio sanitario nazionale. E lo faranno finché ci sarà qualcuno, dall’altra parte di quella porta, ad aver bisogno di aiuto.