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Come funziona il sistema sanitario americano

Le caratteristiche del diritto alla salute negli Usa: una guida per capire come Trump intende abrogare la riforma del 2010 di Obama

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"Non fate ammalare nuovamente l'America": una protesta a Los Angeles contro la controriforma sanitaria di Donald Trump – Credits: DAVID MCNEW/AFP/Getty Images

Contrariamente ai paesi europei, dove la sanità è  un diritto universale garantito per legge dallo Stato, negli Stati Uniti il sistema sanitario nazionale si fonda, sin dalle origini, su criteri di natura essenzialmente privatistica.

È proprio la filosofia ispiratrice che è ribaltata rispetto all'Europa: mentre nel vecchio continente l'accesso alla cure è garantito a tutti, a prescindere dal censo e dal reddito, in America il cittadino può curarsi soltanto se previamente ha stipulato una copertura assicurativa o ha i soldi sufficienti per far fronte ai costi dell'operazione, della visita o del ricovero. Naturalmente le cose, oggi, sono un po' più sfumate, sia in Europa che in America, ma è da qui - cioé dalla filosofia di fondo - che bisogna partire per cogliere le differenze.

L'introduzione di un principio di sistema di copertura universalistico anche negli Stati Uniti, almeno negli scopi, per una gran parte di popolazione, risale alle riforme introdotte negli anni 60 dal presidente Lyndon Johnson, mai modificate da allora fino all'Obamacare del 2010. Fu infatti il successore di JFK a introdurre per primo, integrando il Social Security Act di Franklin Delano Roosevelt, un sistema sanitario a copertura semiuniversale su cui si basa ancora oggi il sistema sanitario americano: il  Medicare e il Medicaid.

1) MEDICAID
Il Medicaid - introdotto nel 1965 -  è sostanzialmente un programma federale sanitario che aiuta gli individui e le famiglie a basso reddito a sostenere i costi di un'assicurazione sanitaria, coprendone - a seconda del reddito dichiarato - una parte più o meno rilevante. Il programma è finanziato  dal governo federale, ma è gestito integralmente dagli Stati. Pur essendo l'adesione al Medicaid, secondo la legge, sostanzialmente volontaria, tutti gli stati americani lo hanno ormai adottato. L'ultimo a farlo è stato l'Arizona nel 1982. Che cosa ha fatto Barack Obama nel 2010, quando fu firmò l'ordine esecutivo che avrebbe portato all'approvazione dell'Obamacare?

Ha esteso il diritto alla copertura assicurativa a fasce di reddito che prima non rientravano nei criteri stabiliti dal Medicaid. Ha introdotto incentivi fiscali per favorire la stipula delle polizze sanitarie. Ha introdotto l'obbligo per i datori di lavoro di aziende con più di 50 dipendenti di contribuire alle spese per l'acquisto delle polizze da parte dei suoi lavoratori. Ha messo il divieto per le compagnie di assicurazione di negare la stipula di assicurazioni e l'assistenza per determinate patologie. Ha introdotto sanzioni pecuniari per il cittadino che non stipula una polizza assicurativa. Il risultato è che - insieme all'ampliamento della cosiddetta Medicare - tra i venti e i trenta milioni di cittadini americani in più oggi hanno accesso alle cure. 

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2) MEDICARE
Il Medicare - che è l'altra gamba su cui poggia  il sistema sanitario americano - è un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, che copre essenzialmente gli over 65 e i disabili, a prescindere dal reddito dichiarato. Finanziato a livello federale grazie ai contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro, e introdotto come il Medicaid da Lyndon Johnson, il Medicare obbliga sostanzialmente i cittadini - introducendo una serie di pesanti penali -  a iscriversi per una parte detta A (assicurazione ospedaliera) e una parte detta B (assicurazione medica). I costi dei programmi  pubblici,  assorbono ormai quasi metà dei bilanci degli stati.


CONSIDERAZIONI
Si stima che oggi i 4/5 circa dei cittadini americani ha in tasca un'assicurazione privata per le spese mediche. La maggior parte di questi - circa il 60%, poco meno di 200 milioni di persone -  riceve tale copertura grazie alla copertura fornita per legge dai datori di lavoro.

Soltanto una minoranza, cioé, ha bisogno espressamente dell'aiuto pubblico per poter stipulare un'assicurazione. È per questo che sono nati Medicare e Medicaid. C'è anche da dire che le possibilità di copertura assicurativa (che costa mediamente al datore di lavoro 10 mila dollari annui) variano notevolmente da caso a caso. I datori di lavoro di solito negoziano i piani assicurativi che vengono offerti ai loro impiegati, alcune polizze sono  in grado di coprire qualsiasi spesa sanitaria (ma con costi mensili ovviamente elevati), altre sono maggiormente deducibili, con premi inferiori, obbligando i cittadini americani a pagare di tasca propria per i servizi di routine. C'è insomma una grande varietà di situazioni e coperture possibili. 

Quello che va chiarito è che non essere assicurati non significa essere privati totalmente di cure mediche.  Chiunque può ricevere cure in casi d’emergenza presso un ospedale o pagare direttamente per ricevere assistenza presso lo studio di un medico o di un’istituzione  sanitaria, anche se sprovvisti di assicurazione medica. Tuttavia i non assicurati spesso sono sottoposti ad una attesa e subordinazione rispetto agli assicurati, tale per cui la  loro malattia può raggiungere uno stadio più avanzato.

Tra le ragioni che spiegano la riforma sanitaria di Obama (che - lungi dall'essere socialista - ha semplicemente esteso a una platea più vasta il diritto alla copertura sanitaria) ce n'è una che - insieme ai costi insostenibili di un sistema troppo sbilanciato sul privato - merita di essere considerata:  il fatto che le spese mediche impreviste sono universalmente considerate la causa principale della bancarotta di decine di migliaia di famiglie americane. 

CHE COSA VUOLE FARE TRUMP
 L'espansione del Medicaid voluta da Obama a nuove categorie a basso reddito prima escluse dagli aiuti pubblici è sempre stata uno degli obiettivi polemici della destra repubblicana.  L'intenzione dell'American Health Care Act che (con l'aiuto del Congresso) che vorrebbe introdurre Donald Trump è quella di eliminare o ridurre progressivamente i sussidi per gli americani poveri, sostituendola con un parziale credito di imposta (basato sull'età del cittadino stipulante) che - secondo la prestigiosa American Medical Association - finirebbe per lasciare senza nessuna copertura qualche decina di milioni di cittadini americani a basso reddito.

Secondo la American Association of Retired Persons  - uno dei più grandi "sindacati" dei pensionati che esistono in America - l'aumento del credito di imposta al progredire dell'età del cittadino stipulante - oltre a essere ingiusto perché svincolato dal reddito - non è comunque sufficiente a garantire uuna adeguata copertura a un numero sufficiente di persone. Un'altra critica molto diffusa al cosiddetto Trumpcare è che un taglio netto delle coperture assicurative in America finirebbe giocoforza per produrre un incremento progressivo dei premi da pagare, con effetti distorcenti e controproducenti anche per le imprese e per i datori di lavoro. Secondo uno studio bipartisan realizzata da una commissione del Congresso 24 milioni di americani - che oggi possono accedere ai sussidi federali per comprare un'assicurazione - si ritroverebbero senza coperture da qui al 2026, portando a un numero complessivo di 52 milioni i cittadini Usa senza ombrelli sanitari di sorta.

C'è poi una grande preoccupazione anche tra le case farmaceutiche e le compagnie assicurative: quanto si contrarranno i fatturati da un eventuale riduzione di massa delle coperture assicurative? Sarà sufficiente la promessa di un taglio delle tasse fatta da Trump per compensare le perdite prodotte dalla controriforma sanitaria immaginata da Trump?

Per rispondere a queste domande bisognerà attendere qualche settimana, quando gli ordini esecutivi di Trump cominceranno ad essere discusse al Conresso. Dove l'opposizione repubblicana e democratica - dietro la quale spesso vi sono interessi di natura lobbistica legate a big pharma o alle assicurazioni - potrebbe rivelarsi più tenace del previsto.

   * Questo articolo è stato pubblicato il 10 marzo 2017 e aggiornato il 14 marzo 2017

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