L’ebola non è alle porte dell’Italia. Ma sarebbe un errore considerarlo un problema lontano. Il nuovo focolaio di malattia da virus ebola (MVE) causato dal virus Bundibugyo nella Repubblica Democratica del Congo ha spinto l’Organizzazione Mondiale della Sanità a dichiarare, il 16 maggio scorso, un’emergenza sanitaria di rilevanza internazionale. Da quel momento anche il nostro Paese ha riattivato una serie di misure di sorveglianza e controllo che ricordano, per certi aspetti, quanto già visto durante precedenti emergenze infettive. Il Ministero della Salute ha emanato una nuova ordinanza e una circolare operativa che introducono procedure di monitoraggio per chi arriva dalle aree interessate dall’epidemia, sistemi di autosegnalazione, classificazione del rischio e protocolli per la gestione di casi sospetti e contatti. L’obiettivo dichiarato è individuare precocemente eventuali infezioni importate e impedirne la diffusione sul territorio nazionale. La domanda che oggi si pongono operatori sanitari e cittadini è però un’altra: i pronto soccorso italiani sono davvero pronti a riconoscere e gestire un eventuale caso di ebola? La risposta, ascoltando chi lavora sul campo, non è univoca. Esistono eccellenze riconosciute a livello internazionale, ma anche realtà nelle quali formazione, dotazioni e organizzazione non sembrano procedere con la stessa velocità.
Le nuove linee guida: come dovrebbe funzionare la macchina dell’emergenza
Sulla carta il sistema è ben definito. Le recenti disposizioni del Ministero della Salute prevedono che ogni caso sospetto venga identificato rapidamente attraverso una valutazione combinata dei sintomi e della storia epidemiologica del paziente. Febbre, malessere, contatti a rischio o soggiorni recenti nelle aree interessate dall’epidemia (Repubblica democratica del Congo e Uganda) devono far scattare immediatamente il protocollo di sicurezza. Se un paziente con sintomi compatibili con ebola si presentasse oggi in un pronto soccorso italiano, la gestione dovrebbe iniziare ancora prima della conferma diagnostica. Dal momento del sospetto, infatti, il paziente dovrebbe essere sottratto ai normali percorsi assistenziali e indirizzato lungo un circuito separato dal resto degli utenti. Le indicazioni ministeriali prevedono il trasferimento in stanze singole di isolamento, dotate di servizi dedicati, sistemi di ventilazione a pressione negativa, filtri HEPA per la purificazione dell’aria e, ove possibile, zone filtro destinate all’ingresso e all’uscita del personale sanitario. L’obiettivo è evitare qualsiasi rischio di esposizione accidentale. Per questo motivo i pazienti sospetti non dovrebbero mai transitare nelle aree comuni del pronto soccorso e il personale dedicato dovrebbe operare attraverso percorsi protetti, limitando al minimo i contatti con altri pazienti e operatori. Le strutture maggiormente preparate dispongono di aree dedicate alle malattie infettive ad alto rischio biologico, spogliatoi separati, sistemi di decontaminazione e personale addestrato periodicamente alle procedure di isolamento. Le linee guida ministeriali sottolineano inoltre che l’assistenza dovrebbe essere affidata a gruppi selezionati di professionisti specificamente formati per questo tipo di emergenze. Un capitolo centrale riguarda i dispositivi di protezione individuale (DPI). Gli operatori che accedono alle aree di isolamento devono indossare tute impermeabili certificate contro gli agenti biologici, doppi guanti, sovrascarpe monouso e sistemi di protezione respiratoria avanzata. Le raccomandazioni del Ministero prevedono l’utilizzo di maschere “a pieno facciale” dotate di filtri ad alta efficienza P3 (diverse da quelle che venivano utilizzate per il covid), in grado di garantire la protezione completa di occhi, naso e bocca, garantendo una barriera completa contro aerosol, schizzi e agenti biologici potenzialmente infettivi.
Mascherine e DPI. Cosa cambia rispetto al Covid
Per l’assistenza a pazienti con sospetto o confermato Ebola, i dispositivi di protezione individuale (DPI) previsti anche da OMS sono più complessi rispetto a quelli utilizzati durante la pandemia di Covid-19. Oltre appunto alle maschere a pieno facciale ad alta filtrazione sono richieste tute integrali impermeabili in tyvek o plastificate (e non di carta impermeabile), doppi guanti, copricapo, visiere e protezioni per calzature o stivali, poiché il virus Ebola si trasmette attraverso il contatto diretto con sangue e altri fluidi biologici infetti. Nel caso del Covid-19, invece, la protezione era focalizzata soprattutto sulla prevenzione della trasmissione per via respiratoria, con l’impiego prevalente di mascherine, camici, guanti e protezione oculare nelle situazioni a rischio. Paradossalmente, il momento più critico non è l’ingresso nella stanza del paziente ma la successiva rimozione delle protezioni. La procedura di svestizione richiede infatti una sequenza rigorosa di passaggi, con eliminazione controllata dei materiali contaminati, sanificazione delle attrezzature e accurata igiene delle mani. È proprio durante questa fase che, nelle epidemie registrate in Africa, si sono verificati numerosi episodi di contaminazione del personale sanitario. Il problema è che la presenza di protocolli dettagliati non garantisce automaticamente la loro applicazione. La vera differenza la fanno la disponibilità di spazi adeguati, la presenza costante dei DPI necessari e soprattutto la formazione continua degli operatori. Ed è proprio su questi aspetti che emergono oggi le maggiori differenze territoriali. In molte realtà del Nord, soprattutto nei grandi ospedali universitari e nei centri di riferimento per le malattie infettive, esercitazioni e aggiornamenti sono ormai parte della routine. In altre strutture, invece, il peso del sovraffollamento dei pronto soccorso, la carenza di personale e la limitata disponibilità di aree dedicate rischiano di rendere più complessa l’applicazione concreta delle procedure previste dalle linee guida.
Dalle eccellenze del Nord alle criticità del Sud: la preparazione resta a macchia di leopardo
L’Italia dispone di una rete di infettivologia tra le più avanzate d’Europa. Strutture come l’ospedale Sacco di Milano e lo Spallanzani di Roma rappresentano un modello consolidato nella gestione delle malattie ad alta contagiosità e costituiscono un punto di riferimento nazionale. Ma l’emergenza Ebola non si fermerebbe davanti ai cancelli dei grandi centri specialistici. Un eventuale paziente potrebbe presentarsi inizialmente in qualunque pronto soccorso italiano, dal piccolo ospedale di provincia al grande policlinico metropolitano. È qui che emergono le differenze regionali. Le recenti disposizioni del Ministero hanno previsto livelli di rischio, procedure di sorveglianza sanitaria e percorsi di presa in carico articolati. Tuttavia l’attuazione concreta dipende dalle singole aziende sanitarie e dalla capacità organizzativa delle regioni. Le regioni settentrionali hanno generalmente investito negli anni in formazione, simulazioni e infrastrutture dedicate alla gestione delle emergenze infettive. Da Saronno a Torino a Padova, passando per Milano e Bergamo: tra Piemonte, Veneto e Lombardia, nei Pronto Soccorso non emergono criticità. I primari dichiarano che sono state effettuate riunioni multidisciplinari e unità di crisi sull’argomento ebola, che esiste una procedura codificata in caso di arrivo di paziente sospetto, che c’è la possibilità di isolamento dei sospetti malati e radiodiagnostica dedicata (tac e risonanze da usare esclusivamente per i casi di presunta ebola, senza ovviamente che rimangano privi gli altri pazienti), e che i dispositivi di protezione individuale corretti -che non sono, appunto, quelli del Covid, ma più sofisticati- sono a disposizione. Non significa che queste regioni siano immuni da criticità, ma partono spesso da una base organizzativa più solida. Nel Mezzogiorno, invece, il quadro appare più eterogeneo. Esistono realtà di assoluta eccellenza, ma anche strutture che devono confrontarsi con problemi cronici: carenza di personale, pronto soccorso sovraffollati, difficoltà nel reperire rapidamente operatori addestrati e spazi adeguati all’isolamento. Una situazione che diventa particolarmente delicata se si considera che la rapidità di identificazione e isolamento rappresenta il primo vero argine contro la diffusione del virus. Il dottor Mario Guarino, direttore di PS e medicina d’urgenza dell’Ospedale CTO Azienda dei colli di Napoli ci restituisce un quadro di grande sicurezza e competenza. Ed è anche uno dei pochi che accetta di comparire con il proprio nome. «La direzione generale dell’ospedale ha dato le indicazioni del Ministero e abbiamo organizzato un journal club sulla patologia con sessione pratica di simulazione sulla base delle red flags da intercettare già al triage. L’ azienda dei Colli è composta da 3 presidi di cui 1 è il Cotugno, dedicato alle malattie infettive. Ma, essendo il CTO dotato di Pronto Soccorso generale, abbiamo centrato l’attenzione sulla porta di accesso» spiega Guarino a Panorama. «Abbiamo la fortuna di avere tra noi Angelo Farese, un eccellente infermiere d’emergenza-urgenza che ha partecipato ad un progetto ebola di Emergency in Sierra leone. Lui ci ha passato il modello organizzativo adattandolo al nostro contesto. Inoltre collaboriamo quotidianamente con alcuni infettivologi che abbiamo coinvolto per la costruzione del percorso. Nel nostro reparto di medicina d’urgenza e terapia sub-intensiva, è presente una stanza dedicata al paziente infetto a pressione negativa. La radiologia è dotata di due postazioni rx e 2 tc. In caso di necessità 1 postazione di entrambe le apparecchiature viene dedicata al paziente infetto o anche solo sospetto. Inoltre, tutta l’area di subintensiva è a pressione negativa. Anche durante il covid, la nostra azienda non ha mai avuto problemi di carenza di DPI.». Accetta di parlarci anche il primario del Pronto Soccorso di Perugia, il dottor Paolo Groff. «Nel nostro ospedale abbiamo tenuto riunioni multidisciplinari e unità di crisi su ebola, mettendo in piedi una procedura una procedura che ci consente isolamento e percorsi dedicati ai pazienti sospetti. Abbiamo la possibilità di una radiodiagnostica dedicata, abbiamo i DPI idonei e organizzati corsi di refresh sulla metodologia di vestizione e svestizione.
Il caso Sicilia: l’isola degli sbarchi tra rassicurazioni istituzionali e (forti) dubbi sul territorio
La Sicilia occupa inevitabilmente una posizione particolare nel dibattito sulla preparazione nazionale. Per la sua collocazione geografica e per il ruolo che svolge suo malgrado nella gestione dei flussi migratori e nei collegamenti internazionali, l’isola è una delle principali porte d’ingresso del Mediterraneo. Il primo giugno scorso l’assessore regionale alla Salute, Marcello Caruso -in carica da poco più di un mese e mezzo, non è un medico e ha lavorato come funzionario dell’ente di sviluppo agricolo- aveva assicurato a mezzo comunicato stampa di aver “immediatamente dato seguito alle indicazioni ministeriali (oggetto di una riunione, ndr), in modo da farci trovare pronti per ogni evenienza”. Una dichiarazione che puntava a rassicurare cittadini e operatori. Solo il 3 giugno, però, le aziende sanitarie dell’isola ricevevano dallo stesso Assessorato una direttiva definita “urgentissima”, nella quale si indicava il referente regionale per l’emergenza, e si chiedeva ai direttori generali delle AA.SS.PP. di verificare “con immediatezza e senza indugio” la disponibilità di DPI di terza categoria “eventualmente stoccati”, la loro scadenza e le loro condizioni. In effetti, dalle testimonianze raccolte tra alcuni professionisti dell’emergenza-urgenza siciliani emerge un quadro non uniforme. Diversi operatori segnalano la necessità di completare l’aggiornamento delle scorte di DPI specifici, rafforzare la formazione pratica sulle procedure di vestizione e svestizione e consolidare percorsi dedicati per l’isolamento dei casi sospetti. Si tratta di valutazioni raccolte sul campo che fotografano situazioni organizzative differenti da struttura a struttura. Tuttavia ancora oggi 15 giugno, nella data in cui scriviamo, permangono numerose criticità e carenze organizzative e formative. Almeno due ospedali altamente specializzati, in grado di gestire le emergenze più gravi e complesse garantendo assistenza 24 ore su 24 ai pazienti che necessitano di cure specialistiche, sarebbero privi di DPI di terzo livello idonei e di “percorsi sicuri”, nonché di possibilità di effettuare attività radiodiagnostica separata per i pazienti sospetti e non avrebbero effettuato corsi aggiornati di vestizione e svestizione. Il punto centrale non è stabilire se “l’isola degli sbarchi” sia pronta o impreparata. La vera questione riguarda il livello di omogeneità della risposta sanitaria.
Per un agente patogeno ad alta letalità come Ebola, infatti, non basta che esistano pochi centri altamente specializzati. Serve che l’intera rete territoriale sia in grado di riconoscere tempestivamente il rischio, attivare l’isolamento e trasferire il paziente nei centri di riferimento secondo procedure collaudate.