Le pillole di terza e quarta generazione sono in questi giorni sotto il severo scrutinio dell'Agenzia Europea del Farmaco, che ha iniziato una procedura di revisione su questi farmaci, per capire se siano necessari cambiamenti nelle autorizzazioni d'uso, su richiesta di uno dei paesi membri dell'Unione, la Francia. E' Oltralpe che è cominciata la guerra europea alle pillole che, a cominciare dagli anni '80, hanno affiancato sul mercato le pillole di seconda generazione, che avevano rappresentato un notevole miglioramento rispetto a quelle di prima generazione, contenendo una dose assai più bassa di estrogeni e comportando minori effetti collaterali.

Preoccupate per alcuni casi di trombosi e ictus registrati in Francia, le autorità hanno deciso di agire a livello comunitario, nell'ambito della legge quadro europea sulla farmacovigilanza. E' noto che la pillola di per sé aumenta in chi la assume il rischio di trombosi, cioè della formazione di coaguli nel sangue in grado di ostacolare il flusso. Di quanto, dipende da molti fattori: età della donna, fumo, pressione alta, peso, attività fisica. Anche il tipo di pillola però incide, dal momento che quella di seconda generazione ha un rischio calcolato in 2-3 casi su 10.000 per ogni anno di uso, mentre quelle di terza e quarta generazione, in base alla letteratura scientifica, avrebbero un rischio doppio (4-6 casi su 10.000).

Si tratta pur sempre di numeri molto bassi, ma nei casi ancor più rari in cui il trombo dovesse riguardare i vasi del cervello o dei polmoni potrebbe comportare conseguenze gravissime come ictus ed embolia polmonare. Proprio quello che è successo a Marion Larat, venticinquenne francese divenuta disabile al 65% ad appena 18 anni a causa di un ictus imputato alla pillola Meliane, di terza generazione, prodotta dalla Bayer. E' lei che ha "aperto le ostilità" in Francia facendo causa alla ditta tedesca. Nel frattempo negli Stati Uniti si contano a migliaia i ricorsi contro la Bayer per gli effetti collaterali di altre sue pillole, di quarta generazione, la Yasmin e la Yaz.

Panorama.it ha chiesto un parere ad Alessandra Graziottin, direttore del centro di ginecologia San Raffaele Resnati di Milano.

Professoressa, le pillole di terza e quarta generazione sono più rischiose?

Il rischio di trombosi nella popolazione generale è di 2-4 casi su 10.000 donne. Nella classificazione internazionale dei rischi quello calcolato su 10.000 persone è un rischio raro. Nelle donne in gravidanza il rischio sale a 40-50 su 10.000 donne gravide, ma si raggiunge la massima pericolosità in un'altra fase di vita della donna: il puerperio. Nei primi 40 giorni dopo il parto il rischio infatti tocca i 150-200 casi su 10.000 puerpere. Quindi in condizioni naturali, senza nemmeno considerare la pillola, il rischio di trombosi varia moto in funzione della fase della vita in cui la donna si trova. Secondo uno degli studi più recenti e più corposi, il MEGA Study del 2009, il rischio di trombosi arriva a 3,6 per 10.000 con la pillola di seconda generazione (Levonorgestrel) e a 6,2 su 10.000 con il drospirenone (quarta generazione). Insomma è vero che le "nuove" pillole raddoppiano il rischio, e che nella donna sana l'uso della pillola aumenta, seppur di poco, il rischio rispetto alla popolazione generale, ma in termini assoluti parliamo di aumenti minimi, nell'ordine dello 0,02-0,06%. Si rischia di più ad attraversare sulle strisce tutti i giorni.

Ma come mai un prodotto nato dopo presenta più rischi rispetto alla sua versione precedente?

Nelle pillole estroprogestiniche abbiamo due principi attivi, l'estrogeno e il progestinico. L'estrogeno può essere naturale o sintetico, il progestinico può avere molte varianti (levonorgestrel, drospirenone, etonorgestrel, desogestrel eccetera).  seconda del tipo di estrogeno e di progestinico usato abbiamo coppie diverse che hanno funzioni e caratteristiche terapeutiche diverse.

Quindi, a parità di copertura contraccettiva, quello che cambia sono gli altri effetti sulla salute?

Sì. Il levonorgestrel continua a restare un farmaco eccellente. Non aumenta quasi il rischio trombotico rispetto a quello basale e siccome il progestinico è lievemente androgenico, perché deriva da molecole maschili, è amico del desiderio. Se però io ho una donna con policistosi ovarica, acne, irsutismo o alopecia non posso darle questa pillola, perché peggioro tutti i disturbi. Dovrò darle una pillola con un progestinico anti-androgenico (contro l'eccesso di ormoni maschili che queste donne producono), che metta insieme al vantaggio contraccettivo un vantaggio sul fronte terapeutico.

Il problema è: i benefici superano i rischi?

Anche l'aspirina presa tutti i giorni ha un 1% di effetti collaterali gravi come emorragie gastrointestinali o cerebrali importanti, eppure è un farmaco da banco. Le pillole di terza e quarta generazione presentano numerosi vantaggi terapeutici, bisogna dare la pillola adatta alla donna adatta. Come nei vestiti non esiste una sola taglia che stia bene a tutte. Perciò continuiamo a usare la pillola di seconda generazione, che tra l'altro è fuori brevetto e quindi ha prezzi bassi, anche perché i prodotti in uso da decenni ci danno grande sicurezza, dal momento che ne conosciamo perfettamente qualità e limiti. Ma per obiettivi terapeutici diversi è giusto usare altre pillole.

Facciamo qualche esempio.

In Sardegna l'uso della pillola è quasi doppio rispetto alla media nazionale: 31% contro il 16%. Tra le donne sarde è molto diffusa la policistosi ovarica che porta con sé tutta una serie di sintomi, tra cui sovrappeso e irsutismo. Il successo è dovuto al tam tam tra le donne che hanno utilizzato la famosa Diane, a base di ciproterone acetato, un antiandrogenico, che risolve il loro problema. L'Fda americana ha approvato la pillola al drospirenone per la cura della sindrome premestruale grave. Questo farmaco ha tre caratteristiche che lo rendono adatto a risolvere il problema: è leggermente diuretico e quindi combatte la ritenzione idrica, ha un effetto positivo sull'umore, contro l'irritabilità, e ha un'azione andiandrogenica. Il dienogest, sempre contenuto in pillole di ultima generazione, è ideale per aiutare le donne con flussi abbondanti, che sono circa il 15-20%. Un flusso molto abbondante può portare all'anemia, cioè carenza di ferro, che a sua volta raddoppia il rischio di depressione. Le donne anemiche in Italia sono 1 milione e 800mila, questi sì che sono grandi numeri.

Quindi i vantaggi ci sono, ma allora quali sono le precauzioni da prendere?

Prescrivere un contraccettivo è un atto medico, per questo io sono totalmente contraria alla pillola come farmaco da banco. Esistono categorie di donne che non dovrebbero prenderla. Chi ha una storia familiare o personale di trombosi, chi soffre di emicrania con aura, che anche nelle giovanissime indica un alto rischio vascolare, le fumatrici, che hanno un aumento nettissimo del rischio vascolare, le donne oltre i 90 kg, anche perché non è nemmeno assicurata l'efficacia contraccettiva, chi soffre di ipertensione severa e di sindromi metaboliche, che aumentano molto il rischio basale di trombosi.

I casi registrati in Francia sono quelli che spaventano. Lei che ne pensa?

Non posso parlare dei casi specifici, ovviamente, però prima di tutto in Francia prende la pillola il 40% delle donne contro il 16,3% dell'Italia: più aumenta l'uso più statisticamente aumenta il rischio che prenda la pillola anche chi non dovrebbe. Inoltre non viene mai ricordato che in presenza di infiammazioni importanti, come per esempio di una polmonite, o di traumi come un incidente, o anche solo una frattura, c'è un aumento del rischio basale di trombosi motivo per cui la pillola va sospesa, finché si resta a letto o con la gamba ingessata. Infine è necessario avere stili di vita sani. Ci deve essere un'assunzione di responsabilità verso la propria vita. L'obesità da sola aumenta il rischio di trombosi, ma se è per quello anche di cancro, senza assumere alcun tipo di farmaco. E poi mi lasci ricordare che cinque anni di uso della pillola riducono del 40-50% il rischio di tumori dell'ovaio, i più aggressivi e letali per la donna, e del 50% quello di tumore dell'endometrio. Da quando è stata introdotta la pillola si calcola che in Europa ci siano stati 200.000 cancri ovarici in meno con 100.000 morti risparmiate. Un uso saggio e oculato del contraccettivo è una scelta di salute e di libertà per la donna, e anche un atto di rispetto per i figli che hanno diritto a nascere desiderati.