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Salute

Prevenzione ictus: il rischio diminuisce con i nuovi anticoagulanti orali

Le nuove linee guida raccomandano questi farmaci per chi soffre di fibrillazione atriale: gli studi eseguiti in "real-life"

C’è una novità importantissima per le persone che soffrono di fibrillazione atriale non valvolare, oltre un milione solo nel nostro Paese, una forma di aritmia che colpisce soprattutto gli over 70 e che comporta un pericoloso aumento del rischio di ictus: le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), enunciate al congresso tenutosi a Roma a fine Agosto, confermano di preferire l’impiego dei nuovi anticoagulanti orali per la cura della malattia, perché gli ultimi studi presentati proprio al congresso ESC ribadiscono il miglior profilo di sicurezza e di migliore prevenzione rispetto ai precedenti farmaci.

L’ictus che si verifica per un’anomalia del cuore

Spieghiamo brevemente il dramma che deve affrontare chi ha a che fare con questa patologia che provoca degli sfasamenti nell’attività del muscolo cardiaco: gli atri, le cavità superiori del cuore, non riescono a pompare tutto il sangue nei ventricoli (le cavità inferiori) causando dei ristagni che possono formare coaguli; se questi raggiungono il cervello rischiano di ostruire o rompere i vasi sanguigni che lo irrorano, provocando appunto un ictus ischemico cerebrale.

I malati devono perciò assumere farmaci anticoagulanti a vita per scongiurare il pericolo ictus, ma la fluidificazione del sangue indotta da tali medicinali comporta allo stesso tempo un aumento di rischio emorragie.

I pazienti si trovano dunque tra Scilla e Cariddi, sempre in bilico tra due estremi opposti, cercando di trovare il migliore equilibrio per rimanere nella finestra terapeutica di valori ideali di coagulazione del sangue: né troppo denso ma nemmeno troppo liquido.

I vantaggi dei nuovi coagulanti orali

“Per sessant’anni gli unici farmaci a disposizione sono stati solo gli antagonisti della vitamina K come il warfarin” spiega il professor Giuseppe Di Pasquale, direttore del reparto di cardiologia dell’Ospedale Maggiore di Bologna “ma per trovare il dosaggio ideale per ogni paziente richiedono prelievi di sangue quasi ogni settimana per verificare lo stato della coagulazione: bisogna continuamente aggiustare la dose fino a raggiungere la giusta finestra terapeutica, cioè con valori compresi in un intervallo molto stretto”.

“Inoltre è difficile mantenere il paziente in quella finestra: quando va bene ci rimane il 60% del tempo” aggiunge Di Pasquale. “Basta infatti cambiare l’alimentazione o prendere un antibiotico per sballare i valori”.

“Il vantaggio dei nuovi anticoagulanti è che non sono più necessari prelievi della coagulazione e viene dispensata una dose fissa con una sola somministrazione al giorno; inoltre non c’è nessuna interferenza con gli alimenti né con altri farmaci come accadeva col warfarine”.

Oltre a tradursi in una migliore qualità di vita, l’impiego dei nuovi coagulanti orali “offre una maggiore sicurezza perché l’incidenza di emorragia cerebrale, la complicanza più temuta del warfarine, è più bassa”.

Quali sono dunque questi farmaci? “Dabigatran, il primo che è uscito, prevede l'assunzione due volte al giorno, mentre rivaroxaban e apixaban, in commercio già da qualche anno, comportano un’unica somminstrazione giornaliera, e da settembre è stato autorizzato dall’Agenzia Italiana del Farmaco anche l’uso di edoxaban.

Questi ultimi tre agiscono tutti inibendo il fattore X (fattore decimo) della coagulazione

I dati “real-life” di Rivaroxaban

Il profilo di sicurezza di questo farmaco, cioè un’incidenza molto basa di emorragie e in particolare di emorragie cerebrali, è stato ribadito dai risultati di studi “real-life” presenti ad ESC.

“Significa che per il rivaroxaban sono stati presentati dati di mondo reale, cioè non di pazienti arruolati nel trial clinico ma dalla vita comune: provengono infatti dai registri prospettici o dai registri amministrativi e interessano migliaia di persone di diverse zone del Giappone, Stati Uniti, Svezia e Germania”.

Tutti i dati del mondo reale hanno confermato i risultati del trial, “cosa che non era affatto scontata perché i pazienti arruolati nel trial sono seguiti presso centri specializzati, vengono chiamati ogni due settimane a fare i controlli e sono seguiti” afferma Di Pasquale.

Capita spesso quindi che i dati di vita reale mettano in evidenza effetti avversi o altre anomalie non rilevate negli studi clinici. Cosa che non è avvenuta in questo caso. Anzi, c'è stata un'ulteriore conferma di quanto già riscontrato nei trials.

Un altro dato emerso dai dati real-life è l’ottima aderenza alla terapia: “si è visto che chi usava il rivaroxaban aveva un’aderenza migliore, l’opposto di quel che alcuni medici temevano perché, a differenza del warfarine, con rivaroxaban non c’era il bisogno di richiamare il paziente ogni due settimane a fare i prelievi per il controlli e questo avrebbe potuto far scordare a molti di continuare la terapia. Invece è stato dimostrato esattamente il contrario”.

La consistenza dei risultati di vita reale con quelli degli studi clinici è stata confermata per donne, anziani, e pazienti con disfunzione renale moderata.

Non più prelievi settimanali

L’unico obbligo per chi assume i coagulanti orali di nuova generazione è di rinnovare ogni sei mesi il piano terapeutico. Le linee guide raccomandano infatti di fare un prelievo della funzione renale della creatinina ogni 6-12 mesi perché se il paziente sviluppa un’insufficienza renale non può più usare il farmaco.

“Per contenere le spese i farmaci sono soggetti a un piano terapeutico” spiega Leonardo Bolognese, cardiologo Ospedale di Arezzo. Che ribadisce: “Il trattamento di prima linea nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è rappresentato dai nuovi anticoagulanti orali, ma questo messaggio deve essere mediato con la realtà economica del nostro Paese perché questi farmaci sono costosi”.

Fibrillazione atriale, diabete e differenza di genere

I pazienti con fibrillazione atriale sono a maggior rischio di ictus, se diabetici e trattati con insulina e le donne affette da questa patologia sono più a rischio pur ricevendo lo stesso trattamento anticoagulante degli uomini: sono dati emersi da una sub- analisi (7.243 pazienti in 461 centri ubicati in Austria, Francia, Germania, Italia, Spagna, Svizzera e Regno Unito) dello studio PREFER in AF, il registro europeo dei pazienti affetti da FA, e presentato al Congresso ESC a Roma.

"La fibrillazione atriale è un notevole problema sanitario che comporta un elevato rischio di ictus per oltre sei milioni di malati in Europa” ha commentato il dottor Giuseppe Patti, dell’Università Campus Bio-Medico di Roma e principale autore dello studio “E le informazioni che giungono da questo registro risultano molto utili nella pratica clinica, poiché la disponibilità di dati robusti dal mondo reale sui pazienti a più alto rischio di ictus o embolia sistemica potrà sicuramente contribuire ad individuare i casi in cui è necessario un trattamento ancora più specifico per ridurre al minimo tali gravi esiti".

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