Salute

Malattie neurodegenerative infantili: il farmaco che salva la vita ai bambini

Finalmente un trattamento per rallentare la progressione dell’atrofia muscolare spinale, patologia che porta alla paralisi e spesso alla morte

SMA

Angelo Piemontese

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Il cauto ottimismo dei clinici e delle associazioni di pazienti si è tramutato in entusiasmo quando al congresso dell’European Paediatric Neurology Society, tenutosi a Lione a fine giugno, sono stati ufficialmente annunciati i risultati di due studi che confermano l’efficacia di nusinersen, il primo farmaco in grado di arrestare la progressione dell’atrofia muscolare spinale (SMA), una malattia genetica che colpisce nella primissima infanzia (addirittura i neonati) e conduce progressivamente a disabilità, paralisi motoria e nei casi più gravi alla morte.

“Anche se è una malattia rara (un caso su ottomila) è tra le più frequenti in età pediatrica” dice a Panorama.it Eugenio Mercuri, professore di neuropsichiatria infantile al policlinico Gemelli, Università Cattolica di Roma.

 

“La SMA è subdola perché attacca i motoneuroni, cioè le cellule che sono nel midollo spinale da dove partono gli impulsi per il movimento: a differenza di altre malattie muscolari atrofizzanti non comporta paralisi dei muscoli facciali, per cui i bambini sono espressivi, sorridono, partecipano, cercano di muoversi, ma non ci riescono”.

Infatti i neuroni che controllano il movimento non lavorano bene o proprio non hanno funzionalità e questo comporta la progressiva perdita dell’uso degli arti inferiori e sovente anche di quelli superiori: i bambini non possono camminare, o perdono questa capacità con l’avanzare della malattia.

Nelle forme più gravi non riescono neanche a stare seduti (si afflosciano inermi) e quando sono coinvolti i muscoli della respirazione, se non si interviene con tracheotomia o altri trattamenti di ventilazione polmonare, nell’85% dei casi i bambini non sopravvivono oltre i due anni.

“Per noi clinici che per anni siamo stati abituati a dare quasi delle sentenze di morte alle famiglie, i risultati di questi studi sono veramente una rivoluzione” ci confessa Enrico Bertini, responsabile unità malattie neuromuscolari e neurodegenerative presso il Bambino Gesù.

Che cos’è la atrofia muscolare spinale

Si tratta di una malattia genetica trasmessa in maniera cromosomica recessiva, cioè si può ereditare se entrambi i genitori sono portatori di un difetto nel gene SMN1 (o ne hanno la mancanza), che è deputato a produrre l’omonima proteina SMN, fondamentale per la sopravvivenza dei motoneuroni.

“Si classifica in tre tipi a seconda della gravità del quadro clinico” spiega Mercuri:

  • SMA 1: i bambini hanno un esordio molto precoce, a livello neonatale o nei primi mesi di vita e non acquisiscono mai la capacità di stare seduti senza ausili. Sono quasi completamente paralizzati. Non interessa solo i muscoli motori, ma anche quelli della deglutizione e respirazione. È la forma più grave, che obbliga all’uso del supporto respiratorio.


  • SMA 2: si sviluppa tra i 6 e 18 mesi; i piccoli riescono a rimanere seduti ma non possono stare in piedi e soprattutto camminare. I sintomi sono debolezza e atrofia muscolare severa e progressiva, che può portare a paralisi e a difficoltà nel mantenimento di funzioni vitali.


  • SMA 3: arriva dopo i 18 mesi; i bambini imparano a camminare, ma in seguito alcuni possono perdere questa capacità e sviluppare scoliosi a causa della malattia.

C’è un metodo per sapere se un figlio avrà la SMA?

Entrambi i genitori devono sottoporsi a un test genetico: “tutte le forme sono legate al gene SMN1, per cui la conferma diagnostica è molto semplice, anche perché SMN1 è molto piccolo, quindi le mutazioni sono semplici da trovare” spiega Mercuri.

“Ma il gene non è entrato nella lista dello screening in gravidanza” aggiunge Bertini “si deve fare il test su richiesta nei laboratori specializzati e il risultato arriva in 48 ore”.

Se si ha il sospetto che il proprio figlio sia colpito da SMA, a quali sintomi bisogna fare attenzione?

“Alla visione di un esperto, che ha già visto un bambino con SMA, la diagnosi è semplice perché il quadro clinico è tipico: difficoltà nei movimenti, impossibilità di girasi su un fianco in culla e in età più avanzata problemi nella postura seduta o nel camminare” risponde Mercuri “purtroppo i pediatri di base, che non sono specialisti in malattie rare, possono non identificare subito i segni, comportando un ritardo nella diagnosi”.

“Prima si interviene e più motoneuroni si riescono a salvare, ecco perché la diagnosi precoce è importantissima”

I bambini con SMA hanno deficit di apprendimento?

“Non sono soggetti ad alcun problema cognitivo, anzi sono più intelligenti dei coetanei, cominciano addirittura a parlare prima, quasi fosse una compensazione che madre natura ha regalato loro come risarcimento per la malattia” afferma Mercuri.

I risultati degli studi: punto di svolta per rallentare la malattia

Gli studi presentati a Lione sono stati fatti con la stessa molecola in due popolazione diverse di bambini: ENDEAR per la SMA a esordio infantile di tipo 1 e CHERISH su quelli sopra i due anni di età.

“L’ENDEAR ha mostrato un aumento sorprendente della sopravvivenza, ma quello che ci ha sorpreso è che oltre ad allungare la vita, c’è stata un’inversione di tendenza rispetto all’evoluzione della malattia” proclama Mercuri.

“Non solo i bambini trattati sono rimasti stabili, ma per la prima volta nella storia della malattia hanno avuto un miglioramento funzionale, acquisendo delle tappe motorie che normalmente non raggiungono mai”

Inoltre circa la metà dei piccoli malati ha sperimentato un minore apporto di strumenti per la respirazione, che si traduce in un netto miglioramento della qualità della loro vita.

“Anche i bambini dello studio CHERISH, affetti da SMA 2 e 3, hanno mostrato significativi benefici: quelli sottoposti al placebo hanno perso due punti nella scala che misura la severità malattia, come succede normalmente, gli altri ne hanno guadagnati quattro. Significa che sono state acquisite o mantenute abilità che sarebbero andate perse”.

“Nel campo delle malattie neuromuscolari è uno dei risultati più chiari ed entusiasmanti: ora si modifica la storia naturale della malattia perché adesso i bambini con SMA 1 possono camminare”.

Come funziona il farmaco

Agisce sul gene “gemello” SMN2, facendo in modo che questo produca la proteina mancante.

Si somministra con iniezioni intratecali, che “sono come una puntura lombare, tra le vertebre, ma invece di aspirare il liquido cefalorachidiano si va a mettere il principio attivo attorno al midollo” spiega Mercuri.

“All’inizio praticare le iniezioni ci metteva un po’ in ansia, anche a causa delle difficoltà causate dalla scoliosi, ma ora siamo avvezzi e la procedura è ben tollerata dai bambini.”

Le punture si eseguono esclusivamente nei centri specialistici, che in Italia sono quattrodici, e da parte di esperti.

Non si registrano effetti avversi correlati al farmaco, ma soltanto per la puntura lombare (ad esempio mal di testa, mal di schiena, vomito), ma i vantaggi e i benefici surclassano enormemente tali disagi: i genitori non devono più alzarsi di notte decine di volte per far girare il bimbo mentre dorme perché grazie al trattamento riesce finalmente a rotolarsi da sé”.

Come si somministra

“Viene fatta una dose di cumulo con tre iniezioni nel corso del primo mese di trattamento, poi un’alta a poca distanza e si sta definendo se quelle di mantenimento saranno due o tre all’anno”.

Approvazione in tempi record

Nusinersen è stato approvato dalla Food and Drug Administration statunitense il 23 dicembre 2016 con procedura accelerata, cioè entro i tre mesi a partire dalla data di invio della richiesta.

“In attesa della commercializzazione del farmaco, in Italia è stato messo a disposizione per uso compassionevole per quei bambini che non potevano aspettare perché a rischio sopravvivenza” spiegano gli esperti.

E' già stata inoltrata all’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) la richiesta di accesso alla procedura di rimborso.

Nel frattempo i pazienti italiani affetti da SMA1, la forma più grave con esordio clinico entro i primi 6 mesi di vita, continueranno a ricevere il medicinale tramite uso compassionevole, grazie al Programma di Expanded Access che prevede i costi del trattamento a totale carico di Biogen, l’azienda che ha sviluppato il farmaco.

Gli sviluppi futuri

Si sta sperimentando la combinazione di nusinersen in parallelo alla terapia genica, ma le ricerche sono agli esordi.

Invece è già a metà percorso uno studio condotto sui bambini pre sintomatici. “Cerchiamo di curare i pazienti prima della comparsa dei sintomi” spiega Bertini, “e in alcuni casi ci riusciamo”.

“Comunque con il nostro approccio terapeutico la malattia si è proposta in forme meno gravi (rispetto a fratelli maggiori già colpiti) con conseguente maggiore stabilità e possibilità di inserimento sociale dei piccoli, ma attendiamo la fine dello studio per trarre conclusioni definitive”.

“Finora avevamo certezze solo sulla progressione infausta, ora disponiamo di dati molto estesi e sempre più elementi per affermare che la malattia si può contenere” conclude il clinico.

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